Intestitielle Zystitis

G. Hohlbrugger und C. R. Riedl

Der derzeitige Stand des Wissens sieht die Harnblase und deren Verschluss ausschließlich mechanistisch und als nervlich gesteuerten Harnspeicher, der auf Befehl des Großhirns, also willkürlich entleert werden kann. Auf dieser Basis beruhen die am häufigsten verordneten Medikamente (Detrusitol®, Ditropan®, Spasmolyt® etc.), Beckenbodentraining, und diverse chirurgische Interventionen (Resektion d. Prostata, Überdehnung der weiblichen Harnröhre, Blasenüberdehnung, Inkontinenzoperationen, Blasenvergrösserungsplastiken).

Das Verständnis von Blasenfunktionsstörungen und deren Therapie setzt ein völlig neues Konzept der normalen Blasensteuerung voraus (Hohlbrugger G, Riedl C: Non-bacterial cystitis. Curr Opin Urol 10: 371-80, 2000). In diesem wurde das bisherige um die Synergieeffekte von Harnzusammensetzung, Permeabilität und Schleimsekretion der Blasenschleimhaut, Durchblutungsdynamik, C-Faserreflex und den multiplen Auswirkungen der sympathischen Hemmimpulse erweitert.

Die Urologischen Hauptprobleme wie Harnwegsinfekte, Reizblase, Dranginkontinenz, Prostatitis, Beckenbodenschmerzen und Interstitielle Cystitis sind im Wesentlichen gelöst.

INTERSTITIELLE ZYSTITIS

Die interstitielle Zystitis (IC) ist eine seltene Erkrankung, die Chance, einem IC-Patienten in der Ordination oder Ambulanz zu begegnen, ist gering. Dies ist eine der häufigsten, leider aber falschen Aussagen, die in Gesprächen mit Fachkollegen zu dieser Thematik zu hören sind. Sieht man sich Inzidenzzahlen großer epidemiologischer Studien aus den USA an, die eine Erkrankungshäufigkeit von ca. 60/100.000 angeben, sind für den Raum Wien ca. 1000 und für ganz Deutschland 50.000 IC-Patienten zu kalkulieren.

Einleitung

Das Krankheitsbild der Interstitiellen Zystitis (IC) vereint sterilen Urin mit chronisch-zystitischen Symptomen und entzündlichen Veränderungen in Mukosa und Submukosa der Blase. Der Begriff interstitielle Zystitis ist unglücklich gewählt und hat seinen Ursprung wohl in der früheren Intention einer morphologisch-deskriptiven Namensgebung, die auf den vermehrten Nachweis von Entzündungszellen (Mastzellen) in der Blasenwand beruhte.

Den Krankheitsbeginn markieren zumeist rezidivierende Harnwegsinfekte, moderate Harnröhrenschmerzen, Dysparenuie, Reizblasenbeschwerden bzw. Dranginkontinenz. In der Regel wird dann mit Anticholinergika, trizyklischen Antidepressiva, Östrogenen, ev. Beckenbodentraining, Elektro- oder Psychotherapie und wegen der pathognomonischen Harnwegsinfektsymptome selbst ohne Erregernachweis leider oft auch mit Antibiotika behandelt.

Von diesen medikamentösen Ansätzen bleibt die IC meist unbeeinflusst und nimmt ungehindert ihren jahrelangen, chronisch progredienten Verlauf, an dessen Ende sogar die Zystektomie stehen kann. In erster Linie wegen zu rigider diagnostischer Kriterien, die lediglich das irreversible Endstadium der IC (Hunner ulcera, Schrumpfblase, unerträgliche Dauerschmerzen) erfassen, wird die IC erst dann diagnostiziert, wenn es für eine sinnvolle Therapie zu spät ist.

Von IC sind nicht nur Frauen betroffen. Rezente Untersuchungen haben gezeigt, dass IC-typische Symptome und endoskopische IC-Kriterien (Schleimhautblutungen nach Blasendilatation) bei 80 bis 90% der männlichen Patienten, bei denen aufgrund einer schmerzhaften Prostatapalpation eine chronische, abakterielle Prostatitis diagnostiziert wurde, zu finden sind. Die steigende Inzidenz veranlasste das Amerikanische NIH, IC als Gesundheitsproblem mit dringlichster Priorität einzustufen.

Wir sind überzeugt, dass das Vollbild der IC bei rechtzeitiger und Pathogenese-orientierter Therapie zu vermeiden wäre. Darüber hinaus sind wir überzeugt, dass die Fokussierung auf diese Krankheit für alle, besonders für die niedergelassenen Urologen ein immer wichtigeres, interessantes und befriedigendes zukünftiges Betätigungsfeld erschliessen wird. Voraussetzung dafür ist jedoch das Verständnis von Pathogenese, Diagnostik und Therapie der IC.

Pathogenese der IC

Verschiedene Ursachen wie Kälteexposition, Psychostress, exzessiver Kaffeekonsum, Bestrahlung, Medikamente (vor allem Zytostatika) oder entzündliche bzw. autoimmune neurologische Erkrankungen wie Enzephalitis disseminata, können zur urothelialen Sekretion von bisher nicht eindeutig identifizierten Substanzen führen. Diese Substanzen wiederum aktivieren im Harn befindliche, gegen das Urothel gerichtete Stressproteine, die eine der wesentlichsten, aktiven Urothelfunktionen beeinträchtigen und zwar die Produktion einer schützenden Schleimschicht. Dieser Schleim besteht vornehmlich aus Heparin, Chondroitin- sowie Dermatansulfat (Glykosaminoglykane = GAG-Schicht, engl. GAG-layer) und Hyaluronsäure. Sogenannte Ñcoreì- Proteine sorgen für das Anhaften der GAG-Layer am Urothel. Erst das Fehlen dieser Schleimschicht ermöglicht Harnwegsinfekte, die Bildung von Blasensteinen sowie die Karzinogenese. Daher markieren in der Regel rezdivierende Harnwegsinfekte den Beginn der IC.

Die zwischen und unter den Urothelzellen lokalisierten Endigungen der afferenten C-Fasern der Blase reagieren nicht nur auf Dehnung (Mechanozeption) sondern auch auf niedriges pH, hohes Kalium (K+) und Hyperosmolarität (Chemozeption). Von den C-Fasern wird nur Schmerz (Trauma, Entzündung) bis zum Cortex weitergeleitet. Ansonsten wird die C-Fasererregung im Sakralmark zur parasympathischen (cholinergen) Aktivierung des Detrusors umgeschaltet (Abb. 1). Harndrang wird erst ab einem bestimmten Schwellenwert der Detrusoraktivierung und ausschließlich über die intramuskulär verteilten A-delta Fasern zum Cortex gemeldet. Im Zuge der sympathischen (adrenergen) Drangkontrolle wird nicht nur die Detrusoraktivität gehemmt. Es werden zudem NO aus den Urothelzellen sowie Tachykinine (Substanz P) aus Plasmazellen im Gewebe und aus den C-Faserendigungen freigesetzt. Dadurch wird die Permeabilität vom Urothel und den suburothelialen Gefäßen erhöht. Gleichzeitig wird die vesikale Durchblutung angeregt und in der Folge das im urothelialen Niveau festgehaltene Harn-K+, dem Druckgefälle zwischen Blutstrombahn und Blase folgend, lumenwärts ausgewaschen (Abb. 1). Auf diesem Wege wird die chemozeptive (konzentrierter Harn) Komponente der C-Faserendigungen und somit der Harndrang beherrscht.

Abb. 1: Auslösung und Kontrolle von Harndrang im Kontext mit dem ZNS.

Die sympathische Innervierung sorgt nicht nur für die Drangkontrolle sondern ebenso für den Erhalt der urothelialen GAG-Produktion bzw. Sekretion. Deshalb initiiert die urotheliale Dysfunktion, das heisst der GAG-layer-Defekt, sympathische Überaktivität (Abb. 2). Im Zuge derer wird bereits bei kleinstem Füllvolumen aus den Urothelzellen Stickoxid (NO) und Tachykinine (Substanz P) aus im Gewebe verteilten Plasmazellen und aus den suburothelialen C-Faserendigungen freigesetzt. Dies erhöht Permeabilität des Urothels und der suburothelialen Blutstrombahn. Infolge des nun vermehrten, transurothelialen Kalium-Transfers werden diese Veränderungen im Gegensatz zur Normalsituation nicht von einer Steigerung, sondern von einer Verminderung der Blasenwanddurchblutung (= Verminderung des lumenwärts gerichteten Druckgefälles aus der Blutstrombahn) begleitet. Harn-Kalium wird demnach nicht lumenwärts ausgewaschen sondern kann ungehindert bis zum Detrusor vorstossen, um diesen zu depolarisieren (Abb. 2): Der Harndrang wird trotz sympathischer Überaktivität bereits bei kleinsten Füllvolumina imperativ und unkontrollierbar. Die Einschränkung der Blasenkapazität bei IC durch die oben beschriebenen Vorgänge ist lediglich funktionell, und solange keine Blasenwandfibrose vorliegt, kann (mit isotonem NaCl als Füllmedium) in Narkose oder Lokalanästhesie trotzdem eine annähernd normale Blasenkapazität evaluiert werden.

Abb. 2: Pathogenese der IC im Vergleich mit mukösen Veränderungen bei Fehlen sympathischer Impulse. Infolge Ermüdung der sympathischen Überaktivität tendiert IC im irreversiblen Endstadium zu den letzteren.

Erreicht die IC den Blasenhals, führt die Kalium-induzierte Dauerdepolarisation und die Detrusorüberaktivität zu einer Muskelermüdung. Die Folge des offenen Blasenhalses äussert sich bei der Frau als urethralem Brennen (Urethralsyndrom) und beim Mann als abakterielle Prostatitis oder Prostatodynie. Der Harneintritt in die hintere Harnröhre verursacht bei IC also nicht nur eine zusätzliche Irritation, sondern aktiviert zudem auch im Sinne eines Circulus vitiosus den Detrusor. Andauernder intensiver Harndrang bei IC führt über die unwillkürliche reflektorische Sphinkteraktivierung und durch willkürliche Beckenbodenkontraktion zum Vermeiden von Inkontinenz, zu einer Überaktivierung des Rhabdosphinkters bis hin zum Spasmus. Bleibt der Spasmus schliesslich auch während der Miktion bestehen, wird diese dysfunktionell. Die Folge sind ein schwacher Harnstrahl, Blasenwandtrabekel und manchmal sogar Restharn. Bei der im Rahmen einer IC nachgewiesenen subvesikalen Obstruktion handelt es sich in der Regel also nicht um eine mit Harnröhrenüberdehnung bzw. TUR zu beseitigende strukturelle, sondern vielmehr um eine funktionelle Obstruktion.

Relative Isch‰mie führt zu einer weiteren Schädigung des Urothels. Mit der Krankheitsdauer steigt zudem die Sensibilität der Detrusorzellen gegenüber K+ und die der C-Faserendigungen gegenüber sympathischen Impulsen. Insbesondere das letztere ist für den Progress der (abakteriellen) Entzündung und somit für die (von den C-Fasern direkt zum Kortex geleiteten) Blasenschmerzen verantwortlich. Rechtzeitige und erfolgreiche, therapeutische Substitution der defekten GAG-Schicht beseitigt das auslösende Agens der sympathischen Überaktivität. Damit normalisiert sich zunächst die Permeabilität von Urothel und suburothelialer Blutstrombahn und danach die vesikale Durchblutung. Die Urothelzellen sind jetzt wieder imstande, GAG´s selbst zu produzieren. IC ist also prinzipiell reversibel. Bleibt IC jahrelang unbehandelt, kann die sympathische Überaktivität ermüden. In diesen irreversiblen Endstadien hat sich die mukosale Entzündungskaskade von den sympathischen Impulsen abgekoppelt. Somit bleibt die Schmerzinduktion erhalten. Andererseits, die erhöhte Permeabilität von Urothel und suburothelialer Blutstrombahn sind nicht mehr nachzuweisen. Bei alleiniger struktureller Obstruktion, Arteriosklerose, komplettem oberem und unterem QS-Syndrom, SHT oder Altersdemenz kann sich keine IC entwickeln. Sympathische Hypoaktivität induziert bei den jeweiligen Blasenproblemen sehr wohl ein GAG-Schichtdefizit mit hoher Infektdisposition aber ebenfalls keine erhöhte urotheliale Permeabilität (Abb. 2).

Diagnostik der IC

Generelle Aspekte

Die Diagnostik der IC war lange Zeit hauptsächlich durch den Ausschluss anderer Erkrankungen bestimmt. So finden sich auch noch in den von der amerikanischen NIH (National Institutes of Health) 1987 definierten IC-Kriterien mehr Ausschluss- als Einschlussbedingungen für IC-Patienten. Die NIH-Kriterien sind umfangreich und schrecken den Urologen eher ab, die Diagnose IC zu stellen, da die erforderlichen Abklärungen aufwendig und zeitintensiv erscheinen.

Inzwischen wurde in mehreren Untersuchungen gezeigt, dass eine strikte Einhaltung der NIH-Kriterien zwar sinnvoll ist, wenn eine vergleichende Studie zur IC an einem homogenen Patientengut durchgeführt werden soll, dass damit aber Frühstadien und leichtere Formen der IC nicht erfasst und diese Patientenlinnen (bei strenger Einhaltung der Kriterien) von einer entsprechenden Therapie ausgeschlossen bleiben. Auch wegen des oft harmlosen Beginns und wegen spontaner (vorübergehender oder auch endgültiger) Remissionen vor allem in frühen Erkrankungsphasen oder nach Wegfall der auslösenden Noxe, unterbleibt die Diagnose.

Der Verdacht auf IC kann sich alleine aus der klinischen Symptomatik ergeben. Typisch sind zystitische Beschwerden ohne Nachweis eines infektiösen Erregers: imperativer Harndrang, Pollakisurie, Nykturie, retro-/suprasymphysäre Schmerzen, die sich mit der Blasenfüllung verstärken, oft auch nach völliger Blasenentleerung andauern, urethrales Brennen, aber auch genitale Schmerzen bis zur Dyspareunie. Neben dem klassisch-klinischen Bild der IC gilt als allgemein anerkanntes morphologisches Substrat dieser Erkrankung der zystoskopische Nachweis glomerulärer Blutungen nach Blasendilatation. In frühen Erkrankungsstadien wird man zwar seltener dieses typische endoskopische Bild finden, aber fast immer eine vermehrte Gefässinjektion, pralle Venen, spiralige Arteriolen, seltener ein Schleimhautödem oder zystische Granula (Abb. 3a). Das Ausmass der vaskulären Schleimhautveränderungen entspricht aber nie dem Grad der Beschwerden. Trotzdem sind sie pathognomonisch. Dysfunktionelle Miktion bzw. Beckenbodenspasmus lassen sich am Vorhandensein von Blasenwandtrabekeln ablesen (Abb. 3b).

Abb. 3.: Zytoskopische Bilder bei IC

Passiert der Zystoskopieschaft (15 bzw.17 Ch) die Harnröhre mühelos, liegt mit grosser Wahrscheinlichkeit keine strukturelle Harnröhrenenge vor. Wenn nicht, dann reicht das Bougieren auf 1-2 Ch über das Schaftkaliber aus, um den Widerstand gegen das Einführen des Endoskopes zu überwinden. Wird ein spastischer Rhabdosphinkter gewaltsam auf Ch 30 überdehnt, kann es zu Muskelfasereinrissen kommen. die narbig abheilen. Dabei wird vor allem bei wiederholtem Bougieren, eine funktionelle in eine strukturelle Stenose umgewandelt, die womöglich den Leidensweg einer lebenslangen periodischen Bougierung erst in Gang setzt. Deshalb sollte die forcierte Harnröhrenkalibrierung beim geringsten Verdacht auf einen Sphinkterspasmus unbedingt unterbleiben.

Drangprovokation als wichtigstes diagnostischen Kriterium

Als weitaus wichtigstes diagnostisches Kriterium gilt die Drangprovokation durch Kaliumchlorid (KCl). Während die Instillation von 0,4 molarer KCl-Lösung beim Normalindividuum problemlos toleriert wird, treten bei bis zu 70% aller IC-Patienten (Ñleakerì) starke Schmerzen und langandauernde Blasenkrämpfe auf, die gegen einen routinemässigen Einsatz, diese Methode nicht empfehlenswert machen. Schonender, aber genauso beweiskräftig (und von uns deshalb empfohlen) ist die vergleichende Zystometrie unter Kochsalzlösung (NaCl) und anschliessender 0,2 molarer KCl-Blasenfüllung (=komparative Urodynamik). Bei erhöhter urothelialer Permeabilität wird durch KCl der Harndrang bei signifikant niedrigerem Füllvolumen wahrgenommen und die maximale Kapazität um > 15% verringert.

Wird an die Zystomanometrie noch eine Druck-Flussstudie angeschlossen, kommt eine dysfunktionelle Miktion (=spastischer Beckenboden/Harnröhre) durch die ununterbrochene EMG-Aktivität oder durch einen signifikant erniedrigten Uroflow, unter KCl zirka dreimal so häufig vor. In der urologischen Praxis lässt sich eine suspekte IC mit Infusionsständer, NaCl- und KCl-Lösungen, Infusionbesteck, Katheter und Messbecher genauso gut und in geringer Zeit verifizieren. Die zentrale Bedeutung der Kalium-Provokation bei IC-Blasen liegt darin, diejenigen mit erhöhter urothelialer Permeabilität herauszufiltern. Denn nach dem derzeitigen Stand des Wissens ist therapeutisch nur bei diesen Patienten eine Restitutio ad integrum möglich. Für den Rest bleibt nur die Palliation. Beim Mann wird zukünftig die Kalium-Provokation zur differentalidiagnostischen Abgrenzung gegen irritative Miktionsbeschwerden durch strukturelle Obstruktion unabdingbar. Bei allgemeiner Sklerose, seniler Demenz, Schädelhirntrauma, kompletten Querschnittsläsionen aber auch bei Kinderblasen bleibt die Kalium-Provokation negativ.

Das Stufenweise Vorgehen anhand eines IC-Diagnostik-Bogens erläutert Tabelle 1.

Stufenweises Vorgehen

Anamnese Operationen (v.a.Unterbauch), Strahlentherapie/Chemotherapie, rez. Infekte (Ureaplasmen!Tbc!), spondylogene Beschwerden, gynäkologische Probleme,

neurologische, psychiatrische und rheumatische Erkrankungen. Medikamente, Allergien

Symptomatik Beschwerdebeginn, bisherige Therapien, Miktionsfrequenz, Nykturie

Schmerzen: a) supra/retro-symphysär

urethral, vaginal, vulvär, Dyspareunie, verstärkt während Ovulation oder Menses (Endometriose)

b) bei voller Blase

c) nach Miktion

Harninkontinenz

Symptom-Score

Untersuchungen

Klinik: Frau: STD/Vaginalabstrich, Vaginale Palpation (DD Schmerzen vom Beckenboden bzw.Parametrium), Mann: Ejakulatkultur; DRE (Karzinom) + PSA

Labor: Harnkultur, Harnzytologie (v.a.bei Mikroh‰maturie)

Sonographie: Restharn, Mann: endovesikales Prostatawachstum

Zystoskopie: ev.in Narkose und ohne vorangehende Urethrakalibrierung: Gefässinjektion, Schleimhautödem, Granula, Trabekel, Hunner¥s Ulkus, + Hydrodistension (petechiale Blutungen), Ausschluss eines Urethraldivertikels

Bildgebende Verfahren (ivU, Becken-CT) nicht obligat

Therapie der IC

A. Positive KCl-Provokation (= mˆöliche Restitutio ad integrum)

Empfohlen wird das Vermeiden von koffeinhaltigen Getränken und die diätetische Restriktion von Säurebildnern (Weisswein, Schaumwein, Zitrusfrüchte etc.) um die pH-sensitive Komponente der C-Faserendigungen nicht zu erregen. Prelief (in den USA erhältlich) soll die Resorption saurer Nahrungsbestandteile wesentlich reduzieren. Kälteexposition soll unbedingt vermieden werden. Nach jeder Antibiotika-Einnahme muss unbedingt die vaginale Döderlein-Flora substituiert werden. Der Gebrauch von Seife, Deodorants etc. im Intimbereich soll unterbleiben. Durch Antibiotika, aber auch durch Hyperhygiene im Intimbereich wird die vaginale Döderlein-Flora zerstört. An ihrer statt wird die Vagina mit Fremdkeimen und Pilzen besiedelt. Wird die Döderlein-Flora nicht substituiert, benötigt es oft nicht einmal sexueller Aktivität bis diese Fremdkeime ihren Weg in die Blase finden.

Für den primären Therapieansatz haben sich vornehmlich intravesikale Instillationen bewährt, da die in Frage kommenden Substanzen (Hyaluronsäure, Heparin) bei peroraler Gabe im Darm zersetzt werden. Von oralen Therapeutika ist lediglich mit Pentosanpolysulfat (PPS, Polyanion SP 54; mindestens 300mg/die) oder Preiselbeersirup therapeutischer Benefit insbesondere für die Metaphylaxe zu erzielen.

Bei leichteren bis mittelgradigen Beschwerden kann die wöchentliche Instillation von 50 ml 50% DMSO + 0,1 molares Na-bicarbonat + 100 mg Polyanion SP 54 (oder 2.500 IE Heparin) + 100 mg Hydrokortison für 20 Minuten ausreichen. Nach Entleerung dieses Cocktails sind 5 mg Isoptin (nicht bei Blasenentleerungsstörungen bzw. hypo-akontraktilem Detrusor!) + 200 mg Polyanion SP 54 (oder 5.000 IE Heparin) so lange wie möglich in der Blase zu halten. Im Zuge der DMSO-Therapie ist zu beachten, dass die Instillation vorübergehend die Krankheitssymptome aggravieren kann. Durch die Ausscheidung des DMSO über die Lungen tritt ein knoblauchartiger Geruch in der Atemluft auf, der bis zu 48 Stunden anhalten kann. Davon sind die Patienten in Kenntnis zu setzen.

Als Standardtherapie für alle, auch fortgeschrittenere Stadien der IC, ist die Instillation von 40 mg Hyaluronsäure 1 x wöchentlich sowie von 300 mg Polyanion SP 54 (oder 10.000 IE Heparin) + 5 mg Isoptin (nicht bei Blasenentleerungsstörungen bzw. hypo-akontraktilem Detrusor!) 2-3 x pro Woche anzusehen. Die Medikamente sind so lange wie möglich in der Blase zu halten. Ist dies nicht länger als 1 Stunde möglich, kann vorherige, 30 minütige Applikation von 20 ml 2% Scandicain die Einwirkzeit der Medikamente verlängern. Unabhängig vom Schweregrad der IC sind als Therapiezeit mindestens 6 Wochen aber maximal 10 Wochen zu kalkulieren. Für die Hyaluronsäure wird neben der Wiederherstellung der GAG-Schicht eine Reihe weiterer Wirkmechanismen postuliert: eine Verminderung der leukozytären und immunologischen Effekte im Bereich der Blasenwand und damit eine Verminderung der entzündlichen Komponente, eine Regulation und Verbesserung der Bindegewebsregeneration, eine zusätzliche Stärkung der suburothelialen Barriere zur Lamina propria und die Neutralisation von Sauerstoffradikalen in der Blasenwand.

Während der Therapie ist eine antibiotische Abschirmung an Instillationstagen sinnvoll (z.B. Nitrofurantoin vor der Instillation). Das Anlegen einer temporären suprapubischen Minifistel würde die oftmaligen therapeutischen Einmalkatheterismen ersparen. Zusätzlich zur Instillationstherapie komplettieren Massnahmen zur Promotion des vesikalen Blutflusses das Therapieergebnis.

Erwiesenermassen wird durch maximale Pudendus- Elektrostimulation (vaginal, klitoral, rektal) nicht nur eine wirksame Detrusorinhibierung, sondern auch eine Verbesserung des vesikalen Blutflusses erreicht. Daher sollte die Elektrostimulation bei allen IC-Patienten parallel zur Instillationstherapie durchgeführt werden. Bleibt Restharn trotz Normalisierung des Auslasswiderstandes erhalten, sollte mit der intravesikalen Eletrotherapie die zur Zeit effizienteste Methode zur Tonisierung des Detrusors zum Einsatz kommen.

Bei therapierefraktären Füllen kann die Implantation eines sakralen Neuromodulators erwogen werden. Diese (kostenintensive) Methode moduliert möglicherweise in Einzelfüllen den C-Faserreflex und die sympathische Efferenz auf Normalmass. Davon profitieren Urothel, C-Faserendigungen (Schmerzen), vesikaler Blutfluss, Detrusoraktivität (Drang, offener Blasenhals) und Rhabdosphinkter (dysfunktionelle Miktion).

Bleibt die dysfunktionelle Miktion als eingelernter (gebahnter) Reflex erhalten, folgt zumeist früh (nach wenigen Monaten) ein Krankheitsrezidiv. Da die dysfunktionelle Miktion mit der Überaktivität des C-Faserreflexes einhergeht, ist Beckenbodenentspannungstraining nur nach (!) erfolgreicher Instillationstherapie und somit Stabilisierung der C-Faserendigungen sinnvoll. Zur Unterstützung des Willkürtrainings kann die Überstimulation des Beckenbodens (Entleerung der cholinergen Depots) eine wertvolle Ergänzung darstellen.

Ein positiver Kalium-Provokationstest spricht gegen den Einsatz von Anticholinergika: die direkte Detrusordepolarisation durch Kalium und der C-Fasern-Schmerzafferenz haben mit der Blockade der neuromuskulären (parasympathischen) Transmission nichts zu tun. Im Licht der sympathischen Überaktivität bei der IC erscheint dagegen der Einsatz von Alpha-Blockern auch bei Frauen indiziert.

Isoptin als Kalzium-Antagonist wird den Instillationscocktails beigegeben. Kalzium-Antagonisten, Kalium-Kanalöffner oder Phosphodiesteraseblocker sind Imstande, das Ruhemembranpotential der Detrusormuskulatur auch in Gegenwart höherer, extrazellulärer Kalium-Konzentrationen zu stabilisieren. Gegen die orale Einnahme spricht allerdings ihre kreislaufbelastende Nebenwirkung.

Einzelne positive Behandlungsberichte lassen auch den Einsatz von trizyklischen oder neueren Antidepressiva als Additivtherapie der IC erwägenswert erscheinen.

6.Stärkung/Schwächung der urothelialen Immunantwort

Es gibt Hinweise, dass die IC auch bei Patienten mit einer erhöhten allergischen Disposition bzw. bei Autoimmunerkrankungen auftritt. Dementsprechend haben Hydroxizin (AtaraxÒ ), ein Antihistamin (H1-Rezeptor-Antagonist), und Cyclosporin in einzelnen Studien eine Besserung der IC-Symptome gezeigt. Auch nach BCG-Instillationen (gleich wie für den rez. Blasentumor) sind Remissionen berichtet worden, obwohl diese Therapie offensichtlich entzündungsfördernd ist.

Das Verständnis der Pathogenese der IC wird in Zukunft die Inzidenz von Beckenbodenkräftigungstraining, Anti-Inkontinenzoperationen (beide wegen der dysfunktionellen Miktion), Überdehnung von Harnröhre bzw. Blase (beide wegen der Induktion von Muskelfaserrissen mit konsekutiver Narbenschrumpfung) sowie die TUR der kleinen Prostata (Erhalt der IC am Blasenhals, retrograde Ejakulation) reduzieren. Trotz alledem kann in Einzelfällen bei therapierefraktärer IC mit starker Reduktion der Blasenkapazität die Hydrodistension der Blase (in Allgemein- oder Lokalan‰sthesie) zu kurzzeitigen, aber auch längerdauernden Remissionen führen.

B. Negative KCl-Provokation (nur Palliation möglich)

Die Hoffnung auf Capsaicin - wirksam bei der neurogenen Hyperreflexie - wurde bisher enttäuscht. Die Effizienz von Resiniferatoxin, einem Nachfolgepräparat, ist noch nicht ausreichend untersucht.

Bei therapieresistenter Schrumpfblase bleibt als letzter Ausweg zur Wiederherstellung einer akzeptablen Lebensqualität die Zystektomie mit Ersatzblasenbildung. Hat der IC-bedingte Leidensweg lange genug angedauert, schliesst ein Leben als Blasenkrüppel "pelvic pain without pelvic organs", also Phantomschmerzen als "worst case scenario" nicht aus.

Selbsthilfegruppen

Nach amerikanischem Vorbild haben sich jetzt auch in Europa Selbsthilfegruppen von IC-Erkrankten länderweise organisiert. Es ist vor allen Dingen wichtig, dass Bewusstsein für das Krankheitsbild der IC, und insbesondere für die Frühstadien (Reizblase) im Rahmen von Informationsaktivitäten über die Medien zu wecken. Darüber hinaus müssen die Urologen in der Lage sein, die Diagnose IC zukünftig frühzeitig zu stellen, um durch eine entsprechende kausal orientierte Therapie mögliche Vollremissionen zu erzielen. über den Erfahrungsaustausch mit anderen Patienten bezüglich ihrer beruflichen, familiären und behördlichen Probleme wird eine effizientere Hilfestellung in der schwierigen Situation einer chronischen Erkrankung angeboten. Schlussendlich soll das Lobbying der IC-PatientInnen die schon längst fällige Zulassung von Medikamenten für die IC-Therapie von den dafür zuständigen Behörden und somit die Übernahme der Behandlungskosten durch die Krankenkassen erleichtern.

Autoren:

OA Dr. Claus R. Riedl, Urolog. Abteilung, A.ˆ. KH Wien-Lainz

Univ.-Prof. Dr. Gero Hohlbrugger, Urolog. Univ.-Klinik, Innsbruck

Literatur:

1. Interstitial Cystitis: An Update of Current Information. Urology, 49 (5A), 1997

2. G. R. Sant: Interstitial Cystitis, Lippincott-Raven, Philadelphia-New York, 1997

3. Interstitial Cystitis. Urol Clin North Am, 21 (1), 1994

4. G. Hohlbrugger: Urinary potassium and the overactive bladder. BJU Int, 83 (S2): 22, 1999

5. G. Hohlbrugger, C. R. Riedl: Non-bacterial cystitis. Curr Opin Urol, 10: 371, 2000.